EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON/SIN HIPERACTIVIDAD (TDA-H)

PRINCIPALES SÍNTOMAS

Según sea el área afectada, atención y/o actividad motora, podríamos agrupar los síntomas más señalados de la siguiente manera:

A/ Falta de atención a nivel general y sin conciencia de ello (desatienden sin intencionalidad).

Dispersión. Se pierden y distraen ante los diversos estímulos que pueden estar presentes en un determinado contexto o situación.
Dificultades para concentrarse en lo que se les demanda y hacen.
Desconexiones durante la ejecución de las actividades.
Parece que no escuchan. No siguen las instrucciones hasta el final.

B/ Actividad motora frecuente, con un elevado grado de intensidad y precipitación.

Palpable desorganización de sus acciones.
Sobreactividad sin finalidad, sin enfocarse constructivamente a una meta.
Se dejan llevar por los impulsos inmediatos sin que medie una reflexión que les conduzca a parase frente a las consecuencias. No aprenden de la experiencia.
Su dificultad de contención hace que parezca que carecen de un mínimo sentido común, que pasan por encima de los principios de conducta más básicos.

Dado que tales síntomas pueden ser debidos a razones diversas y no sólo a alteraciones de determinados funcionamientos de la bioquímica cerebral, para valorarlos como manifestación de un TDA-H, hay también que considerar factores como los siguientes:

La edad (muchos de los rasgos señalados se dan de manera frecuente y natural en los niños más pequeños).
El ambiente familiar en el que se han desarrollado durante su primera infancia (calidad de los apegos de naturaleza afectiva, atención y comunicación suficiente, límites educativos, horarios estructurados, establecimiento de rutinas,...).
La no coincidencia con situaciones emocionales difíciles de sobrellevar (hospitalizaciones, nacimiento de hermanos, separaciones familiares,...).
La capacidad intelectual.
El grado de intensidad con el que se manifiestan.
Su persistencia en el tiempo.
El nivel de desadaptación y dificultades para la propia persona que provocan.

¿QUÉ ES?

Dejando fuera las diferencias de opinión que existen entre expertos de la medicina, psicología y educación sobre lo que origina y sostiene esta particular condición psicológica (controversia a la que sin embargo convendrá prestar atención si queremos tener una visión suficientemente amplia de la naturaleza y efectos de este cuadro clínico), la tendencia actual es la de considerar al “Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad” como una alteración de base neuro-biológica que afecta primordialmente a la planificación y regulación de las conductas.

La disposición de las siglas que simplifican esta larga denominación: “TDA-H”, no es casual. El guión que separa el término “Déficit de Atención” del de “Hiperactividad” quiere indicar que no siempre estas dos manifestaciones se dan de manera conjunta. De hecho, desde esta perspectiva neuropsicológica, se distinguirían tres subtipos:

TDAH con predominio inatento: personas con diversas dificultades para activar y sostener la atención, pero con pocas o ninguna señal de sobreactivación motriz.
TDAH con predominio hiperactivo/impulsivo: personas con una inquietud motora intensa e imprevista, pero sin problemas serios de atención más que los derivados de las interferencias que provoca su hiperactividad.
TDAH combinado: donde aparecen los aspectos señalados en los dos grupos anteriores.

¿QUÉ PODEMOS HACER?

¿Debemos aumentar la presión, tirando de ellos como si fueran una goma elástica? No parece lo conveniente; con el paso del tiempo acabarían “rompiéndose”.

¿Debemos penalizarles por ello? No, no olvidemos el carácter involuntario de la situación que padecen. Ello no significa que asumamos una actitud pasiva y permisiva, pero deberemos cuidar el modo de enfocar la situación concreta en la que se desatan los problemas, intentándola resolver sin que al abordarla nos dejemos llevar por reacciones hostiles o juicios peyorativos sobre su persona que sólo agudizarían los conflictos generados.

¿Debemos ayudarles? Sí.

¿Cómo?

• Entendiendo que sus dificultades y reacciones son producto de razones que en un elevado porcentaje quedan fuera de su voluntad y control, y por tanto ajustando, con paciencia y una gran dosis de protección y afecto, nuestras exigencias y expectativas a su actual condición.

No es en absoluto fácil por lo que para sostenernos en ello y aliviar nuestros propios conflictos emocionales, es muy aconsejable la consulta a las asociaciones creadas por padres que se encuentran en la misma situación.

• Guiándole durante más tiempo del que sería deseable por su edad hasta que la situación se vaya compensando y equilibrando con las ayudas y el paso de los años.

• Confiando en su capacidad para irse desenvolviendo con sus propios recursos y habilidades que será fundamental ver y rescatar, por pequeños que puedan parecernos entre la maraña de actos fallidos y conflictos. Su sentido será doble: Por un lado, el reconocérselo de manera explícita “nutrirá y fortalecerá” su frágil autoconcepto; por otro, para que nosotros mismos, como padres y profesores, percibamos los avances que, aunque muy lentamente, se van operando.

Esto tres consejos se dirigen fundamentalmente a facilitarles la construcción de una imagen de persona competente y válida, aparentemente inaccesible para ellos, porque no debemos olvidar que aunque todos los rasgos señalados suponen un importante obstáculo para su aprendizaje, son chicos que si les damos la oportunidad están perfectamente capacitados para adquirir conocimientos y desenvolverse en la vida como el que más.

CONSECUENCIAS SOBRE EL APRENDIZAJE

En los niños y jóvenes que padecen este trastorno podemos observar las siguientes características:

• Inestabilidad de la atención concentrada.

Se distraen con estímulos irrelevantes. Todo atrae su atención, tanto elementos externos (ruidos, movimientos); como internos (sensaciones, pensamientos, evocaciones).

No jerarquizan ni gradúan el valor de los estímulos (Atención Dispersa).

Si necesitan tener en cuenta varios datos informativos (de manera sucesiva en el caso de los niños más pequeños; de modo simultáneo en los mayores), les cuesta mucho alternar o variar el foco de atención sin perderse en el proceso.

A causa de las numerosas interrupciones, pierden fácilmente el hilo de la actividad que están realizando, lo que les requiere revisar una y otra vez lo hecho si no quieren saltarse pasos o repetir los ya realizados.

• Sobre-esfuerzo en tareas prolongadas que exigen contención e inhibición de impulsos.

La contención supone tensión tanto emocional como física, por lo que se fatigan rápidamente en actividades que exigen una ejecución paso a paso y el sostenimiento de una atención focalizada (dirigida a unos datos específicos y abstrayéndose de otros elementos informativos presentes en la tarea).

El elevado esfuerzo que les supone mantener una atención concentrada afecta inevitablemente a la agilidad para procesar los datos y/o para ejecutar con orden y precisión los pasos resolutivos de la tarea. Como consecuencia, el abordaje de la actividad podría manifestarse muy variable: excesivamente lento en su fase inicial, con la posibilidad de perderse por ello durante la realización de todo el proceso, y con el paso del tiempo, precipitado para terminar cuanto antes.

• Mantienen más tiempo una inmadurez comportamental.

Les cuesta mucho adquirir rutinas y hábitos que organicen el día a día, mostrando por ello una gran resistencia cuando se les imponen.

Poca autorregulación de la conducta con dificultades para adaptarla al contexto en el que se encuentran. Se dejan llevar por sus impulsos al margen de las consecuencias.

Les es difícil desarrollar conductas previsoras que inhiban sus impulsos en función de las consecuencias que estas puedan tener sobre sí mismos y sobre los demás.

No controlan el paso del tiempo. Se precipitan y/o se eternizan, por lo que la idea de “Tiempo” no les sirve como referente con el que organizar las ejecuciones. No calibran el tiempo que van a necesitar para la realización de una tarea, ni consideran los márgenes temporales disponibles (minutos para terminar un trabajo; horas para hacer los deberes; días para estudiar para un examen;...).

Viven en lo inmediato. Por encima de otros referentes temporales, es “el aquí y el ahora” lo que cuenta.

De manera ingenua, el poder librarse un día de deberes les compensa incluso por encima de un posible castigo. Debido a sus dificultades para anticipar las consecuencias, en ese momento simplemente no lo consideran. Muestran dificultades para soportar “la espera” por eso buscan una satisfacción inmediata de sus deseos.

De todo ello y desde el punto de vista del aprendizaje académico se desprende una dificultad significativa para abordar la información que se les ofrece y trabajar con ella de modo organizado y sostenido. La ejecución de su trabajo puede verse muy afectada presentando los siguientes rasgos:

• Desorden en la búsqueda de información y en la realización del trabajo con múltiples errores interpretativos sobre lo que se le pide y de falta de precisión durante la ejecución.

• Procesamiento de la información a veces precipitado y superficial (dejando muchos datos fuera), otras excesivamente lento y fragmentado, y por tanto sin la debida conexión entre las ideas.

• A la hora de manejar información escrita compleja, les cuesta descomponer las ideas expresadas en otras más pequeñas y por tanto de comprensión más accesible.

• No planifican la actividad total en submetas más pequeñas, con las que poder organizar su ejecución, monitorizarla (darse cuenta de cómo lo están haciendo) y percibir que van avanzando.

• Esta dificultad para plantearse “metas” puede indicar una insuficiente interiorización de las nociones de “Principio-Final”.

• Afectación de las secuencias de pasos que requieren determinadas actividades. Pueden perderse durante la ejecución de tareas que impliquen aplicar procedimientos complejos tipo operaciones matemáticas, análisis sintácticos, etc.

• Memoria de Trabajo frágil. Sin conciencia de ello, mientras realizan una actividad pueden obviar y olvidar datos informativos importantes, o también lo ya hecho y repetirlo de nuevo (afección de la Memoria Retrospectiva). Pueden así mismo perder el hilo del proceso que están llevando a cabo por no retener el objetivo del paso que están realizando y la meta final de la actividad (afección de la Memoria Prospectiva).

• Con frecuencia presentan asociadas Dificultades Especiales en las Áreas Instrumentales del Aprendizaje como la lectura, la escritura o el cálculo, lo que genera problemas para coordinar las funciones mecánicas con las productivas: o leen o entienden; o controlan la ortografía o cuentan cosas por escrito con la adecuación necesaria; o captan qué operación necesita la resolución de un problema o calculan con precisión.

En definitiva, la dificultad para aplicar eficientemente la atención en sus diferentes funciones es un problema de disponibilidad mental que puede afectar de modo muy importante una adquisición mínimamente estable y organizada de los contenidos que se enseñan en la escuela.

Situación que se agravaría si a ello se añade una especial dificultad para controlar los impulsos, o lo que es lo mismo, para poder diferir la consecución final de una actividad sin dejarse llevar por la impaciencia y la precipitación durante su ejecución.

Problema que se intensifica aún más cuando esta falta de autorregulación se manifiesta también por medio de una excesiva actividad motora y/o a través de un elevado estado de alerta que impide el necesario filtrado de los estímulos presentes para poder seleccionar y centrarse únicamente en aquellos datos informativos que importan en un momento dado.

El hecho de que aún no se haya descubierto un marcador biológico claro que justifique este trastorno ha generado una enorme controversia sobre su origen (neuroquímico para algunos; afectivo-emocional y socio-familiar para otros) que lleva a diferentes planteamientos sobre cómo abordarlo; no obstante, independientemente de esta polémica está claro que el aprendizaje escolar de un alumno con estas características se ve seriamente comprometido, hasta el punto de ser un cuadro clínico reconocido oficialmente por las autoridades educativas (consultar la “legislación” al respecto en el apartado de “Dificultades de Aprendizaje”).

Sin embargo, no debemos pasar por alto otro aspecto fundamental que, oculto tras la relevancia de todo lo dicho, con frecuencia suele tenerse poco en cuenta: las consecuencias que el padecimiento de este trastorno tiene sobre el desarrollo psíquico de los alumnos que lo sufren:

La persistente presencia de las dificultades descritas dentro de un medio que prácticamente a diario les demanda un rendimiento satisfactorio, les lleva inevitablemente a medirse con las habilidades de los otros.

Esta comparación, con frecuencia señalada directa o indirectamente por los profesores y padres, pero también por los propios compañeros de clase (a veces amigos) o los hermanos, puede traer consigo el desarrollo de una sensación de “Incompetencia” y por ende de un estado emocional vulnerable del que se derivarían actitudes como:

• Una alta sensibilidad a la crítica que manifiesta con actitudes defensivas (rabietas, enfurruñamiento, empleo de engaños, “echar balones fuera”, negación, aparente indiferencia ante los señalamientos,...).

• Baja Tolerancia a la Frustración (resistencia a las correcciones y repeticiones de los ejercicios, abandono rápido cuando advierte una especial dificultad en la tarea,...).

• Ansiedad evitativa (postergación de la tarea, eternizarse en la ejecución, engaños, rebeldía,...).

• La inseguridad que tienen con respecto a su capacidad como estudiante les lleva a requerir constantemente la aprobación de los demás (no se refuerzan emocionalmente ni se motivan por sí solos), pudiendo incluso apelar a conductas disruptivas como medio para llamar la atención si perciben que no consiguen este reconocimiento como persona válida.

• Dificultades para adquirir un aprendizaje autónomo, manteniéndose durante más tiempo en un estado dependiente de la supervisión y guía del adulto (ayuda que por otro lado probablemente va a ser necesaria).

Es pues muy necesario que todos los responsables educativos nos sensibilicemos ante esta difícil situación a la que se enfrentan los alumnos con TDA-H (o con cualquier otra dificultad especial) para que, además de tomar determinadas medidas que faciliten su abordaje de los contenidos académicos, hagamos el esfuerzo de acercarnos a ellos con una mirada que transcienda la meramente evaluadora y, así, dándoles confianza en sí mismos, mostrándoles una disposición de ayuda, siendo condescendientes con los efectos de su problema, intentar motivarles para que se sostengan emocionalmente fuertes durante todo su recorrido académico.

LA FUNCIONALIDAD DE LA ATENCIÓN

La atención es un mecanismo que se encuentra implicado directamente en la activación y sostenimiento de la mayoría de los procesos cognitivos u operaciones mentales.

El mecanismo de la atención no sólo interviene como punto de entrada de la información (selección de estímulos, análisis y elaboración) sino que, una vez recogidos y procesados los datos pertinentes, también tiene un papel fundamental en el control y dirección de la actividad cognitiva que se realiza (velocidad de procesamiento, planificación en una secuencia de pasos enfocados a unos objetivos, memoria de trabajo o capacidad para sostener los datos mentalmente mientras se opera con ellos, razonamiento o establecimiento de relaciones entre las diversas informaciones disponibles, resolución de problemas de manera organizada y precisa, etc.).

Como recurso cognitivo tiene diversas funciones que dependiendo del contexto actuarían o no de modo combinado:

Atención selectiva de datos.
Atención dividida para poder tener en cuenta simultáneamente distinta información.
Atención alternante para cambiar de un aspecto de la tarea a otro, o de un foco de atención a otro sin perder el hilo de la actividad.
Atención sostenida de modo suficientemente prolongado.

No sólo se dirige hacia los estímulos del mundo exterior, sino que también puede enfocarse hacia el interior: ideas, preocupaciones o intereses concretos que pueden irrumpir inesperadamente en nuestro pensamiento, interfiriendo en la ejecución de la actividad al disminuir nuestro estado de alerta y consumir parte de la energía mental que necesitaríamos desplegar (de manera especial si la tarea que estuviéramos realizando la vivenciáramos como monótona o falta de interés, como con frecuencia puede ocurrirles a muchos alumnos con los aprendizajes académicos).

La atención es, no en su totalidad pero sí en gran medida, un mecanismo voluntario cuya activación, empleo y mantenimiento depende del grado de motivación personal; su funcionamiento precisa por tanto de una intencionalidad y una adecuada regulación emocional que nos sostengan mientras ejecutemos una determinada actividad. Es por ello muy importante diferenciar el “Déficit de Atención” como trastorno específico, de las conductas de falta de atención que puedan tener su origen en causas como la desmotivación que proviene de factores psico-sociales, las alteraciones emocionales, o los problemas de salud. Discriminación objetivamente muy costosa por otro lado debido a la multiplicidad de factores que interactúan entre sí determinando nuestras respuestas ante las demandas y exigencias de la realidad, y que nos deberá llevar siempre a valorar y afirmar con extrema cautela la naturaleza del problema.

ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

La capacidad para activarnos ante una tarea, para organizarla y planificarla, para seleccionar información de manera apropiada, iniciar un plan y mantenerlo mientras se ejecuta, inhibir las distracciones, o anticipar las consecuencias, son habilidades propias de las Funciones Ejecutivas que algunas personas no parecen poder emplear debidamente.

Las Funciones Ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas localizadas en el córtex frontal del cerebro. Como si de un director de orquesta se tratara, el lóbulo frontal integra toda la información procesada en las demás áreas cerebrales para decidir entonces cómo responder a las demandas que una determinada situación nos formula.

Por su evidente complejidad funcional, se trata de un área cerebral de lento desarrollo, que no termina de madurar hasta bien finalizada la adolescencia y cuya consolidación plena no se logra según algunos expertos, hasta la tercera década de la vida.

No se tratan pues de unas funciones de autorregulación que se puedan exigir a edades tempranas. Por ejemplo, aunque a partir de los 6 años los niños empiezan más o menos a poder organizar su conducta, dirigiéndola hacia unas metas y anticipando las consecuencias, no es inusual que hasta alrededor de los 8 años, persistan dificultades para sostenerse en tareas prolongadas sin “perderse” durante su ejecución, o para controlar eficazmente las respuestas impulsivas (frecuentemente de carácter emocional). No será tampoco antes de los 10 años cuando puedan regular de modo premeditado el poder atender a determinados datos sin dejarse llevar por la distracción provocada por otros estímulos ajenos a la tarea que estén realizando, función inhibitoria de la atención que no se adquiere totalmente hasta al menos los 12 años.

Su empleo efectivo se irá pues alcanzando lenta y paulatinamente a lo largo de la infancia, la adolescencia y más allá, debido fundamentalmente a dos factores que interactúan retroalimentándose entre sí: el sofisticado Sistema Nervioso Central que poseemos, y la Realidad misma en la que estamos inmersos, con sus límites y demandas.

Si con el primero desarrollamos una capacidad de acción y respuesta cada vez más ágil y eficaz -gracias a que, en condiciones normales y después de un largo periodo de desarrollo, todos sus circuitos y funciones pueden operar de modo integrado y coordinado- la confrontación que experimentamos diariamente con la segunda va moldeando esos circuitos cerebrales para ir ajustando, o modificando si llegara el caso, nuestros modos de reaccionar ante las diferentes situaciones de la vida y abordar los problemas con los que nos encontramos.

Concretando su intervención, al encararnos con una actividad compleja cualquiera (y aquí nos interesan sobre todo las de corte académico), las Funciones Ejecutivas posibilitan el empleo de diversas operaciones mentales como:

La planificación de la tarea, descomponiéndola y ejecutándola en pasos sucesivos sin que con ello perdamos su objetivo final, teniendo además en cuenta determinados condicionantes como por ejemplo la dificultad intrínseca de la tarea, nuestras propias habilidades (o su carencia) para abordarla con eficacia, y el tiempo disponible para realizarla.
La predicción de los efectos que un determinado paso tiene sobre los siguientes.
La Memoria Operativa (también llamada Memoria de Trabajo) que nos permitirá sostener en un almacén mental y de modo temporal la información con la que estemos trabajando y transformando.
La supervisión o monitorización de nuestro proceso ejecutivo por medio de una especie de “lenguaje interno” que nos va guiando y que nos permite darnos cuenta de posibles errores para rectificar en un momento dado y retomar la actividad de nuevo en el punto en que fue interrumpida.
La flexibilidad mental necesaria para buscar estrategias o vías alternativas de acción si la resolución planificada previamente no se ajustase a lo que teníamos previsto, o para replantearnos la situación y nuevos modos de abordarla si se presentaran contingencias que nos impidieran continuar con la tarea tal como teníamos previsto.
La regulación de nuestros recursos de atención (sostenimiento, selección de datos pertinentes, cambio de foco informativo, manejo paralelo de diferentes tipos de información).
El control de nuestras emociones para una mayor resistencia a la interferencia de elementos distractores presentes tanto en el entorno (ruidos, música, voces, movimiento, objetos...) como en la propia actividad (información no relevante), o que provengan de nuestro interior (sensaciones, pensamientos disruptivos, impulsos...).
La regulación emocional ayudará así mismo a postergar nuestros deseos de terminar; a disminuir posibles reacciones negativas si la actividad se nos resiste o se prolonga más de la cuenta; a calibrar las consecuencias si nos dejamos llevar por la tentación de abandonar; o a enfocar positivamente el esfuerzo personal que la tarea nos está suponiendo, valorándolo a modo de autorrefuerzo como una señal de nuestra capacidad de trabajo y perseverancia (reto personal, capacidad para superarnos ante las contrariedades).

Daños severos en el Lóbulo Frontal del cerebro producen el denominado “Síndrome Disejecutivo”, que se manifiesta fundamentalmente a través de una dificultad muy apreciable para controlar el pensamiento y de actuaciones notoriamente impulsivas o poco pertinentes con la situación que las ha causado. No es esta la situación de los alumnos que presentan Déficits de Atención con y sin Hiperactividad, pero sus especiales dificultades para mantenerse en una actividad compleja de modo sostenido y organizado o para ajustar sus respuestas a las demandas de la tarea o del entorno, son indicios de posibles disfunciones en la instalación de estas habilidades cognitivas de autorregulación. La evaluación y entrenamiento de las Funciones Ejecutivas se hacen por tanto muy necesarios cuando hay sospechas de déficits de atención y/o de dificultades especiales en los procesos de aprendizaje con una probable base de naturaleza neuro-funcional.